Fetüste oksijen ve tüm metabolik değişim plasenta yoluyla olur. Akciğerler gaz değişimi yapamaz. Bu nedenle pulmoner damarlar daralmıştır ve pulmoner dolaşım çok azdır. Sağ ventrikül-pulmoner arter kanının yaklaşık %10'u akciğerlere, geri kalanı ise inen aortaya ulaşır.

Bu sistem foramen ovale, duktus arteriozus (botalli), duktus venozus gibi üç kanalla sağlanır ve bunların üçü de doğumdan sonra belli bir süre içinde kapanırlar.

Fetal dolaşım sırasında, sağ ventrikül total kardiyak debinin 2/3'ünü, sol ventrikül ise 1/3'ünü perifere atar (Şekil 1). Her ikisi de sistemik dolaşıma / aortaya, yani aynı rezistansa karşı çalıştığından duvar kalınlıkları birbirine yakındır. Sağ ventrikül duvarı sol ventrikülden biraz daha kalındır. Yeni doğanda görülen ve EKG ile saptanan sağ aks deviasyonunu ve sağ ventrikül hipertrofisinin nedeni budur.
Doğumdan sonra pulmoner vasküler direnç ve pulmoner basınç düştüğünden, ilk yıl içinde pulmoner arter duvarı da giderek incelir. Sağ ventrikül hakimiyeti yerini giderek sol ventrikül hakimiyetine bırakmaya başlar. Bu değişikliklerin EKG'ye yansıması yıllar boyunca devam eder.

EKG ÇEKİMİ: EKG için 6 ekstremite derivasyonu ve 6 prekordiyal derivasyon çekilir. Bununla birlikte çocuklarda V3R veya V4R gibi ilave bir sağ prekordiyal derivasyon daha çekilmelidir. Çünkü çocuklarda sağ ventrikülü en iyi gören derivasyon budur. V6 ise V7 gibi mümkün oldukça lateralden çekilmelidir. Sol ventrikülü en iyi gören derivasyon da V6-V7'dir. EKG çekim hızı 25 mm/s ve kalibre edilen voltaj 1 mV=10 mm olmalıdır.

DERİVASYONLARIN YERLERİ:

EKSTREMİTE DERİVASYONLARI:

D1: Pozitif elektrod sol kola, negatif elektrod sağ kola bağlanır.

D2: Pozitif elektrod sol bacağa, negatif elektrod sağ kola bağlanır.

D3: Pozitif elektrod sol bacağa, negatif elektrod sol kola bağlanır.

aVR: Pozitif elektrod sağ kola, negatif elektrod diğer ekstremitelere bağlanır. Genellikle bu derivasyonda P, QRS ve T negatiftir.

aVL: Pozitif elektrod sol kola, negatif elektrod diğer ekstremitelere bağlanır.

aVF: Pozitif elektrod sol bacağa, negatif elektrod diğer ekstremitelere bağlanır.

Şekil 2'de tüm ekstremite derivasyonlarının vektörlerini birlikte görmekteyiz.

PREKORDİYAL DERİVASYONLAR:

V4R: Pozitif elektrod sağ midklavikuler hattın 5. interkostal aralık ile kesiştiği yere (sağ meme başı altına), V4'e simetrik olmak üzere yerleştirilir.

V1: Pozitif elektrod, sternumun sağ 4. interkostal aralık ile kesiştiği yere yerleştirilir.

V2: Pozitif elektrod, sternumun sol 4. interkostal aralık ile kesiştiği yere yerleştirilir.

V3: V2 ile V4 arasına yerleştirilir.

V4: Pozitif elektrod, sol midklavikuler hattın 5. interkostal aralık ile kesiştiği yere (sol meme başı altı) yerleştirilir.

V5: Pozitif elektrod, ön koltuk çizgisinin 5. interkostal aralık ile kesiştiği yere yerleştirilir.

V6: Pozitif elektrod, orta koltuk çizgisinin 5. interkostal aralık ile kesiştiği yere yerleştirilir.

V7: Pozitif elektrod, arka koltuk çizgisinin 5. interkostal aralık ile kesiştiği yere yerleştirilir.

EKG KAĞIDI: EKG kağıdında yatay eksen süreyi (her küçük kare=0.04 s) gösterirken, dikey eksen voltajı (her küçük kare=0.1mV) gösterir.

QRS AKSI HESAPLAMA
Birbirine dik açı yapan iki derivasyon seçilir (En sık D1 ve aVF). Bu derivasyonlardaki QRS dalgalarının pozitif ve negatif voltajları ölçülür. Büyük olandan küçük olanı çıkarılarak bileşke voltaj bulunur. D1 ve aVF aksını sembolize eden bir artı çizilerek, D1 derivasyonunun bileşke voltajı yatay eksene, aVF derivasyonunun bileşke voltajı ise dikey eksene taşınır. Bunlardan birer dik çıkılır, kesişme noktaları merkezle birleştirilerek QRS aksı bulunur. Bunun yatay eksenle yaptığı açı derece cinsinden hesaplanır (Şekil 3).

Çocuklarda QRS aksının normal sınırları erişkine göre farklılık gösterir. Ayrıca çocuğun yaşına göre de farklılık gösterir. Yenidoğan EKG' sinde fizyolojik olarak sağ aks deviasyonu, ve sağ ventrikül hipertrofisi görülür. Yaşla birlikte yavaş yavaş sol ventrikül hipertrofisi gelişirken sağ ventrikül hipertrofisi geriler, böylece QRS aksı normale döner ve sol ventrikül hakimiyeti yerleşir. Normal aks değerlerinin alt sınırı ile -90° arası sol aks deviasyonu, üst sınır ile +180° arası sağ aks deviasyonu, -90° ile -180° arası ise kuzey-batı aks deviasyonu adını alır. Genellikle sağ aks deviasyonu sağ ventrikül hipertrofisi, sol aks deviasyonu sol ventrikül hipertrofisi bulgusu olarak kabul edilir. Kuzey-batı aks deviasyonu ise ya aşırı sağ aks deviasyonunu yada aşırı sol aks deviasyonunu gösterir. (D1 ve aVL'de Q dalgası varsa aşırı sol aks deviasyonu, D2, D3 ve aVF'te Q veya QS varsa aşırı sağ aks deviasyonu vardır.)

NORMAL EKG: Çocukluk çağında normal EKG büyük değişim gösterir. Özellikle yenidoğan ve süt çocukluğu döneminde bu değişim çok hızlıdır. Yenidoğan dönemi EKG'sinde normal olan süt çocuğunda patolojik, süt çocuğu EKG'sinde normal olan ise yenidoğanda patolojik olabilir. Aynı durum, oyun çocuğu, okul çocuğu ve adolesan dönemi için de geçerlidir. Bu nedenle çocukluk dönemi EKG'sini değerlendirirken dikkatli olmak ve yaş için normal değerleri bilerek değerlendirmek gereklidir.

ATRİYAL DİLATASYONLAR: Normal P dalgası amplitüdü her yaş için en fazla 2.5 mm'dir. Daha yüksek amplitüdlü P dalgaları sağ atriyal dilatasyona işaret eder. P dalgasının normal süresi 3 yaş altındaki çocuklarda 0.03-0.09 s, 3 yaş üstündeki çocuklarda ise 0.05-0.10 s.'dir.

Bu sürenin üzerindeki P dalgası sol atriyal dilatasyona işaret eder. Ayrıca üstü çentikli P dalgaları da sol atriyal dilatasyona işaret edebilirse de, normal popülasyonda da %25 oranında çentikli P dalgaları görülebileceğinden dolayı buna çok güvenilmemelidir. V1'de P dalgası genellikle bifaziktir. Bunun negatif olan ikinci kısmının normal amplitüdü en fazla 1 mm ve normal süresi en fazla 0.04 mm (yani 1 küçük kare) dir. Bu değerlerin üzeri ise güvenilir bir sol atriyal dilatasyon kriteridir. Hem amplitüd hemde süre normalin üzerinde ise biatriyal dilatasyon düşünülmelidir.

SAĞ VENTRİKÜL HİPERTROFİSİ: Sağ ventrikül hipertrofisinin 7 kriteri vardır. Çocuklarda göğüs duvarı ince olduğundan voltaj kriterleri daha az önemlidir.

1. Q dalgası: Normalde septum soldan sağa doğru depolarize olduğundan sağ prekordiyal derivasyonlarda Q dalgası olmaz. Ancak ağır sağ ventrikül hipertrofilerinde Q dalgası bulunur ve güçlü bir sağ ventrikül hipertrofisi bulgusudur .

2. T dalgası: Sağ prekordiyal derivasyonlarda (V4R, V1) yaşamın ilk 1 haftası ve adolesan dönem hariç T dalgası genellikle negatiftir. Çocuklarda V2,V3 ve V4'te de negatif olabilir. Bir hafta ile adolesan dönem arası pozitif T dalgası güçlü bir sağ ventrikül hipertrofisi bulgusudur. V1'de yüksek R dalgası ile birlikte negatif T dalgası ise ağır bir hipertrofi bulgusudur ve sağ ventriküler strain adını alır.

3. V1'de RSR' paterni: ASD ve TY gibi sağ ventrikülde diyastolik yüklenme ve dilatasyon yapan kalp hastalıklarında sağ prekordiyal derivasyonlarda RSR' dalgası görülür. Bunlarda QRS süresi uzamamış ve R' amplitüdü R'dan fazladır. Genellikle 1 yaş altındaki çocuklarda R' enaz 15mm'yi, 1 yaş üzerinde ise 10 mm'yi geçer. Bu duruma ayrıca sağ ventrikül ileti gecikmesi veya inkoplet sağ dal bloğu isimleri de verilmektedir. Komplet sağ dal bloğunda da aynı patern görülürse de QRS süresi normalden uzundur.

4-6. V1R dalgası, V6S dalgası, V1 de R/S oranı: Normal amplitüdleri aşan bu dalgalar da hipertrofi kriterleridir.

7. Sağ aks deviasyonu: Son kriterdir.

SOL VENTRİKÜL HİPERTROFİSİ: 6 kriteri vardır. Çocuklarda göğüs duvarı ince olduğundan voltaj kriterleri daha az önemlidir.

1. T dalgası: V5 ve V6'da 2 günün üzerindeki çocuklarda T dalgası daima pozitiftir. V6'da yüksek R dalgası ile birlikte negatif T dalgası çok güçlü bir hipertrofi bulgusudur ve sol ventriküler strain adını alır.

2. V6R dalgası: Yaşa göre normal V6R dalgası amplitüdleri Tablo 1, sütun 9'da verilmiştir. Bu değerlerin üzerindeki ölçümler sol ventrikül hipertrofisi bulgusudur.

3. V1S dalgası: Yaşa göre normal V1S dalgası amplitüdleri Tablo 1, sütun 10'da verilmiştir. Bu değerlerin üzerindeki ölçümler sol ventrikül hipertrofisi bulgusudur.

4. V6R ve V1S toplamları: Yaşa göre normal değerleri Tablo 1, sütun 11'de verilmiştir. Bu değerlerin üzerindeki ölçümler sol ventrikül hipertrofisi bulgusudur.

5. Q dalgası: V5 ve V6 da normalde

daima Q dalgası bulunur. Q dalgasının silinmesi, bulunmaması sol ventrikülde sistolik yüklenme (AS gibi) işareti iken, Q dalgasının daha da derinleşmesi ise sol ventrikülde diyastolik yüklenmeyi (PDA, VSD, MY vb) gösterir. Yaşa göre normal V6Q dalgası amplitüdleri Tablo 1, sütun 8'de verilmiştir. Bu değerlerin üzerindeki ölçümler diyastolik yüklenme bulgusudur.

6. Sol aks deviasyonu: 6. kriterdir.

BİVENTRİKÜLER HİPERTROFİ:

İlk bulgusu heriki göğüs derivasyonunda da normalin üzerinde voltaj görülmesidir. Normalde izole ventrikül hipertrofilerinde bir ventriküle ait voltajlar artarken diğerine ait voltajlar, voltaj nötralizasyonu nedeniyle azalır. Bu durumda eğer bir ventriküle ait hipertrofi bulgusu var ve diğer ventrikül voltajı normal ise (yani voltajını korumuş ise) biventriküler hipertrofi var demektir. Ayrıca midprekordiyal derivasyonda yani V4'te R+S toplamı yaş için normal değerleri aşıyorsa biventriküler hipertrofi vardır.

Prof.Dr.Ergün Çil